PRIPREMA I PRIMENA KONCENTRATA TROMBOCITA

Literatura za rešavanje teста

Reč autora

 

 

Poštovani polaznici kursa,

U toku izlaganja trudili smo se da predstavimo metode pripreme i primene koncentrata trombocita.

 

Test se sastoji od 50 pitanja koja se zasnivaju na prezentovanom materijalu.

 

ŽELIMO VAM PUNO USPEHA U REŠAVANјU TESTA!

dr Ana Antić
dr Zoran Stanojković
smt Nebojša Vacić

www.uzrnis.rs
 
 
 

Trombociti – opis, struktura i uloga

 

Trombociti ili krvne pločice su najmanje cirkulišuće krvne ćelije (dijametra 2-3 μm), diskoidnog oblika, bez jedra, koje nastaju fragmentacijom megakariocita u koštanoj srži.

Slika 1. Trombociti (elektronska mikroskopija)

a) ljubičasto obojeni b) plavo-u mirovanju; zeleno-aktivirani


Okruženi su omotačem koji sadrži glikoproteine, uključujući integrine, koji su ključni za adheziju i agregaciju trombocita, a u svojoj unutrašnjosti sadrže alfa- i guste-granule u kojima se nalaze glikoproteini, faktori koagulacije, joni kalcijuma, serotonin, ATP i ADP, vaskularni endotelni faktor rasta (VEGF), kao i mnogi proangiogeni i antiangioni faktori. Na svojoj površini trombociti imaju specifične antigene ABO sistema, HLA klase I ili specifične alo-antigene (PL-A1, PL-G).


Slika 2. Struktura trombocita

Normalan broj trombocita u krvi je 150-350 x 109/L. Vreme života zdravih trombocita je između 8-12 dana. Najveći deo - 80% trombocita cirkuliše krvotokom, a ostali su smešteni u slezini.  Ako dođe do naglog gubitka trombocita u krvi potrebno je prosečno 10 dana da se sazrevanjem megakariocita nadoknadi smanjeni broj trombocita. Najznačajnija funkcija trombocita jeste u zaustavljanju krvarenja. Posredstvom fizičko-hemijskih procesa i oslobađanjem posebnih trombocitnih činilaca oni učestvuju u svim fazama hemostaze (vaskularnoj, trombocitnoj i koagulacionoj). Pored toga, trombociti imaju ulogu i u procesima održavanja integriteta vaskulnog endotela, fagocitoze, detoksikacije organizma i transporta materija.

Trombocitni receptori su glikoproteini smešteni na njihovoj površini odgovorni za reaktivnost trombocita sa paletom različitih agonista i adhezivnih proteina. Većina receptora je direktno povezana s procesom aktivacije trombocita i adhezije na oštećeni krvni sud kao i stvaranja primarnog tromba (slika 3).


Slika 3. Uloga trombocita u primarnoj hemostazi

 

Trombinski receptori vezuju trombin koji je najsnažniji fiziološki agonist trombocita. Na taj način se aktiviraju trombociti. ali njegova ključna uloga je u nastajanju fibrinskog ugruška iz rastvorljivog fibrinogena. Za kolagenom indukovanu aktivaciju trombocita odgovorni su kolagenski receptori, od kojih su najvažniji GPIa/IIa i GPVI. Najzastupljeniji adhezioni receptor je  GPIIb/IIIa, integrin aIIbb3, koji vezuje fibrinogen, ali takođe i VWF, fibronektin, vitronektin i trombospondin. Njegova funkcija zavisna je od Ca 2+, a vezanje fibrinogena i VWF posreduje u agregaciji trombocita. Purinergički receptori imaju važnu ulogu u formiranju tromba u području visokog pritiska, oni posreduju u aktivaciji trombocita sekrecijom ADP-a iz sekretornih granula, a najvažniji su P2Y1, P2X1 i P2Y12 receptori. Delovanje kateholamina posredovano je a2-adrenergičkim receptorom koji pojačava delovanja drugih agonista i u visokoj koncentraciji izaziva agregaciju trombocita. TxA2-receptori, pripadaju porodici G-proteina i posreduju u delovanju tromboksana (TxA2) na agregaciju trombocita i kontrakciju krvnih sudova.

 

Koncentrati trombocita

            Trombociti predstavljaju komponentu dobijenu iz jedinice sveže krvi (pripremom iz plazme bogate trombocitima (PRP) ili pripremom trombocita iz “buffy-coat”-a (BC - sloj leukocita i trombocita, nastao posle sedimentacije eritrocita u jedinici cele krvi) ili aferezni trombociti, dobijeni trombocitafereznom procedurom od jednog davaoca, pomoću automatskog separatora krvnih ćelija (slika 4).

Slika 4. Koncentrati trombocita
   
a) iz jedinice cele krvi, b) aferezni trombociti

Tokom dugog niza godina jedinica cele krvi bila je glavni izvor trombocita za transfuziju. Potrebno je da davanje jedinice krvi iz koje će se pripremiti koncentrat trombocita ne traje duže od 12 minuta, jer slab protok krvi tokom davanja vodi povećanom utrošku trombocita. Krv se može uzeti samo od davaoca koji ne uzimaju aspirin (ako je koristio aspirin ili neki lek koji u sebi sadrži aspirin u prethodnih 72 sata, funkcija trombocita će biti ozbiljno poremećena).

            Cela krv iz koje će se pripremiti koncentrat trombocita, takođe, ne sme da se stavlja u frižider, jer bi to iniciralo agregaciju trombocita i smanjilo njihovu funkcionalnost. Jedinice krvi treba da se čuvaju na temperaturi 22 ± 2°C, koja treba da se postigne u što kraćem roku od davanja krvi. To se najčešće postiže primenom izolovane transportne kutije i vrećama ili pločama rashladne tečnosti (npr.butan diol).

Centrifugiranjem jedinice cele krvi lako se izdvajaju krvne komponente: eritrociti, plazma i trombociti (slika 5).


Slika 5. Grafički prikaz pripreme krvnih komponenti

Dve su osnovne metode koje se koriste za proizvodnju trombocita: iz PRP-a (plazme bogate trombocitima) i iz buffy coat-a (BC-trombocitno-leukocitni sloj).

            Standardna terapijska doza trombocita za odrasle je pripremljena iz 4-6 jedinica krvi. Prinos trombocita iz jedne jedinice cele krvi je 50-70 x 109 u zapremini 50-60 ml, i on se postiže primenom različitih tehnika. Prinos trombocita predstavlja ukupan broj trombocita prisutan u finalnoj kesi za skladištenje i preračunat koriščenjem broja trombocita u jednom litru i ukupne zapremine u kojoj su trombociti suspendovani.

            Koncentrati trombocita mogu da se izdaju u terapijske svrhe kao pojedinačni, ili mogu da se puliraju u jednu kesu kao terapijska doza (zbog lakše administracije). Tokom puliranja može da se koristi i leukocitni filter i tako pripreme filtrirani (leuko-redukovani) pulirani koncentrati trombocita. Pripremljeni koncentrati trombocita moraju da se skladište u posebnim uslovima kako bi sačuvali svoju funkcionalnost i hemostatsku aktivnost:

  • Koncentrat trombocita mora da se čuva na temperaturi 22 ± 2°C, koja je posebno pogodna za brzi razvoj bakterija koje mogu da kontaminiraju trombocite (a potiču sa mesta venepunkcije ili su prisutne u cirkulaciji davaoca). Iz tog razloga maksimalna dužina skladištenja trombocita je samo 5 dana, a može se produžiti na 7 dana ako se primene odgovarajuće metode patogene redukcije ili mikrobiološko testiranje trombocita.
  • PVC kese u kojima se skladište trombociti se razlikuje od kesa za uzimanje krvi ili transfer kesa u tome što se sastoje od posebnih vrsta plastike koje propuštaju gasove i garantuju dostupnost kiseonika, pa se tako prevenira pad pH. Kese su velike, obično se kesa od 1000 mL koristi za skladištenje 300 mL puliranih trombocita, te se tako ubrzava transport kiseonika kroz veliku površinu kese. Količina potrebnog kiseonika zavisi od broja trombocita u kesi – više trombocita traži više kiseonika.


    Slika 6. Mešalica za čuvanje trombocita


  • Tokom perioda skladištenja obavezna je lagana, ali kontinuirana agitacija na ravnom agitatoru (približno 70 ciklusa u minutu), kako bi se sprečila agregacija trombocita i ubrzao transfer kiseonika (slika 6).  Pregrade agitatora treba da dozvoljavaju dotok vazduha do donje strane kese (da budu mrežaste ili perforirane).

Koncentrati trombocita se postavljaju pojedinačno na agitator, nikako jedan na drugi, jer to sprečava protok vazduha. Veličina i broj etiketa koje su postavljene na kesi treba da budu što manje. Adekvatna veličina kese i agitacija održavaju pH koncentrata trombocita između 6,4 i 7,4, što predstavlja optimum skladištenja.

 

Metoda pripreme koncentrata tombocita iz PRP-a

 

      Jedinica cele krvi se centrifugira unutar 8 sati od kolekcije krvi brzinom i u vremenu validiranim da se dobije maksimalni broj trombocita i minimalni broj eritrocita i leukocita u plazmi. To je ključni korak u proizvodnji koncentrata trombocita ovom metodom. Centrifugirana kesa se potom postavlja u plazma ekstraktor ili automatsku mašinu za procesiranje krvi, pomoću kojih se polako izdvaja plazma bogata trombocitima u posebnu kesu. Da bi se maksimalno redukovala kontaminacija finalnog produkta eritrocitima ili leukocitima posebno mora da se vodi računa da se ne ošteti sloj između eritrocita i plazme, separacija treba da bude lagana i da se zaustavi kada ostane oko 8 mm plazme iznad sloja eritrocita. Trombociti u PRP se sedimentiraju na dnu kese centrifugiranjem na većem broju obrtaja u dužem vremenskom intervalu. Ako je drugo centrifugiranje na još većem broju obrtaja onda trombocitno dugme na dnu kese neće biti dezagregirano. Zato je vrlo važno da se povede računa o karakteristikama centrifugiranja.


Slika 7. Priprema trombocita iz plazme bogate trombocitima (PRP)
 

Metoda iz PRP-a ima određena ograničenja. Oštro centrifugiranje u drugom koraku povećava osetljivost ćelija na određene stimuluse, kao što je aktivacija trombocita, složeni lanac reakcija dovodi do promene oblika (od diskoidnog do sferičnog) i oslobađanja sadržaja unutrašnjih granula.

 

Metoda pripreme koncentrata tombocita iz  BC-a

 

Ovo je metoda koja se u svetu najčešće koristi za pripremu koncentrata trombocita. U poređenju sa metodom pripreme koncentrata trombocita iz PRP-a, metoda iz BC omogućava proizvodnju produkta sa približno jednakim sadržajem (10% manje kontaminacije leukocitima pre leukoredukcije), preko 20 mL manje eritrocita u jedinici eritrocita, ali 30-75 mL više plazme. Pored toga, kako je prvi korak centrifugiranja oštar, a drugi lagan, aktivacija trombocita indukovana metodom pripreme je mnogo manja.

Jedinica cele krvi se skladišti do 18 sati na temperaturi 22±2°C, a zatim centrifugira kako bi se izdvojio sloj buffy coat-a u kome su trombociti i leukociti. Ovako centrifugirana krv se najčešće separiše korišćenjem automatske opreme, ali može da se koristi i manuelna metoda. Pripremljeni koncentrati buffy coat-a se čuvaju na temperaturi 22±2°C bez agitacije do daljeg procesiranja u koncentrate trombocita, najkasnije do 48 sati od davanja krvi. Trombocitni koncentrati mogu da se proizvode kao pojedinačni ili pulirani.


Slika 8. Priprema trombocita iz trombocitno-leukocitnog sloja (BC)
 

Puliranje koncentrata trombocita iz BC

 

4-6 jedinica BC iste ABO krvne grupe mogu da se puliraju pre centrifugiranja. BC spreman za puliranje je prosečnog volumena 50 mL i hematokrita 0,40 – 0,50. Dilucija pula vrši se plazmom (jedna od jedinica iz koje je izdvojen BC), ili aditivnom solucijom za trombocite (PAS). PAS održava funkciju trombocita i pH bolje od plazme. BC mogu da se puliraju korišćenjem kita za puliranje ili lančanom metodom (slika 9).

Slika 9. Puliranje koncentrata trombocita
TandB    
a) korišćenjem komercijalnog kita, b) lančana metoda
 

Aditivni rastvori za čuvanje trombocita

Primena aditivnih rastvora za čuvanje trombocita (PAS) produžava rok skladištenja koncentrata na 7 dana, a opšte posmatrano pokazuje brojne prednosti u odnosu na plazmu koja se standardno koristi kao medijum za čuvanje trombocita, kako u smislu poboljšanja kvaliteta trombocitnih koncentrata tako i za same pacijente. Pre svega, smanjena je koncentracija proteina plazme u koncentratu trombocita koja može da bude uzrok posttransfuzijskih alergijskih i febrilnih reakcija, veća je mogućnost primene ABO-inkompatibilnih transfuzija trombocita, a takođe je i veća količina plazme dostupne za frakcionisanje. Primena PAS-a dozvoljava primenu patogene inaktivacije koja predstavlja trend savremene transfuziološke prakse u svetu, s obzirom da je nizak sadržaj plazme u koncentratima trombocita preduslov za neke od metoda patogene inaktivacije.

Kvalitet trombocitnih koncentrata je dobro očuvan, što se ogleda kroz preveniranje ii redukciju aktivacije trombocita tokom kolekcije, procesiranja krvi i skladištenja trombocitnih koncentrata. Takođe je nivo glikolitičke aktivnosti, anaerobne potrošnje glukoze i produkcije laktata sveden na minimum, a određena koncentracija glukoze se održava u trombocitnim koncentratima tokom celog perioda skladištenja. Postoje tri generacije aditivnih solucija za trombocite: PAS I, PAS II (T-Sol, SSP), PAS III (InterSol) i modifikovani PAS III (SSP+, Composol).


Slika 10. Sastav aditivnih rastvora za čuvanje trombocita
 

Aferezni trombociti

 

U proceduri trombocitafereze uzima se krv davaoca, obradjuje u afereznom aparatu i prikupljaju samo trombociti, a sve ostale komponente krvi se vraćaju davaocu, tako da on/ona može biti davalac na separatoru mnogo češće nego što bi dao/la celu krv. Ovako prikupljeni trombociti mogu biti leuko-redukovani dodatnim centrifugiranjem ili filtracijom.


Slika 11. Donorska trombocitafereza na aparatu MCS+ Haemonetics
 

Aferezni trombociti se mogu čuvati u plazmi ili mešavini plazme i PAS-a. Uslovi čuvanja su isti kao i za standardne koncentrate trombocita, obzirom da je to zatvoren sistem. Prinos trombocita u koncentratu dobijenom od jednog davaoca varira i zavisi od samog davaoca, vrste aparata i procedure, ali je u proseku ekvivalent najmanje 3 do 13 koncentrata trombocita slučajnih davalaca (produkt koji sadrži oko 2-4x1011 trombocita resuspendovanih u plazmi ili PAS-u, što predstavlja standardnu terapijsku dozu trombocita za odrasle).

Prinos trombocita dobijen jednom afereznom procedurom može biti veliki za skladištenje u jednoj kesi. Većina setova za aferezno davanje ima dve kese za skladištenje koje dozvoljavaju da se produkt podeli i čuva sa adekvatnim dotokom kiseonika. Najčešće je prinos trombocita u svakoj kesi dovoljan da se primeni kao standardna terapijska doza za odrasle (približno 240 x 109 po kesi, ne manje od 200 x 109), i svaka kesa se može primeniti drugom pacijentu. U nekim slučajevima ako druga kesa ne može da zadovolji standardnu terapijsku dozu, može da se podeli dalje na manje jedinice koje su pogodne za pedijatrijsku primenu (više od od 60 x 109 trombocita u 40-60 mL plazme ili PAS-a po kesi).

 

Klinička primena koncentrata trombocita

 

Koncentrati trombocita  se primenjuju u prevenciji i lečenju krvarenja kod bolesnika sa trombocitopenijom. Najčešće se primenjuju u lečenju hematoloških bolesti, kod presađivanja koštane srži i drugih organa, u lečenju kardiohirurških bolesnika i pri gastrointenstinalnim krvarenjima. Povećanje primene agresivnih medicinskih postupaka i hemioterapije povećala je učestalost lečenja transfuzijama trombocitnih koncentrata.

Primena trombocitnih koncentrata ima sledeće ciljeve:

1. transfuzijom treba u bolesnikovu cirkulaciju uneti dovoljan broj trombocita kako bi se povećao njihov broj i omogućila normalna hemostaza,

2. transfundovani trombociti moraju biti efikasni u prevenciji i lečenju krvarenja,

3. transfuzije trombocita ne smeju uzrokovati nuspojave,

4. smanjenjem broja transfundovanih koncentrata trombocita treba pokušati smanjiti učestalost nuspojava, infekcija i aloimunizacija.

                Danas se najvažnije indikacije za transfuzije koncentrata trombocita mogu podleiti na sledeći način:

a)       Profikatičke transfuzije trombocita kod pacijenata sa neimunom trombocitopenijom nastalom zbog oboljenja kostne srži ili kao posledica hemioterapije ili prethodne transplantacije matičnih ćelija hematopoeze:

-            ako je broj trombocita manji od 10 x 109/L kod pacijenata kod kojih ne postoji drugi poremećaj hemostaze;

-            ako je broj trombocita manji od 20-30 x 109/L kod pacijenata kod kojih postoji oboljenje jetre sa poremećajem koagulacije, diseminovana intravaskularna koagulopatija (DIK), sepsa, akutna promijelocitna leukemija, nekrotizirajući tumor ili su pacijenti na oralnoj antikoagulantnoj terapiji ili terapiji antitimocitnim globulinom,  ukoliko postoji nagli pad broja trombocita u prethodnih 72 h;

-            ako je broj trombocita manji od 50 x 109/L kod pacijenata kod kojih se planira lumbalna punkcija, plasiranje centralnog venskog katetera, manje hirurške intervencije ili su prethodno podvrgnuti hirurškim intervencijama ili su postojala ozbiljna krvarenja (plućne ili gastrointestinalne hemoragije);

-            ako je broj trombocita manji od 100 x 109/L kod pacijenata koji su bili prethodno podvrgnuti većim hirurškim intervencijama ili se planiraju intervencije na oku ili mozgu. Broj trombocita treba proveriti već 15 minuta nakon završetka transfuzije i konsultovati hirurga-operatora o potrebi za daljim transfuzijama.

b)       Transfuzije trombocita kod pacijenata koji krvare zbog postojeće trombocitopenije ili poremećaja funkcije trombocita (od drugog stepena krvarenja prema klasifikaciji Svetske zdravstvene organizacije): Broj trombocita treba proveravati između svake dve uzastopne transfuzije i održavati broj trombocita na najmanje 20 x 109/L dok se ne stabilizuje postojeće stanje pacijenta. Ako i pored povećanja broja trombocita pacijent nastavi da krvari potrebno je nastaviti sa transfuzijama koncentrata trombocita sve dok se broj trombocita poveća na 80-100 x 109/L i proveriti postojanje eventualnog poremećaja koagulacije.

c)        Transfuzije trombocita kod postojanja diseimonavne intravaskularne koagulopatije (DIK): Kod pacijenata koji krvare preporučuju se transfuzije koncentrata trombocita u sklopu programa lečenja osnovne bolesti i poremećaja koagulacije. Ciljani broj trombocita koji se preporučuje je 50 x 109/L. Ako pacijenti ne krvare ili je prisutan hronični DIK profilaktičke transfuzije trombocita se ne preporučuju.

d)       Transfuzije trombocita kod pacijenata sa dugoživećom neimunom trombocitopenijom, bez ulaska u remisiju: Ne postoje podaci u literaturi niti vodič za primenu intermitetnih transfuzija koncentrata trombocita kod ovih pacijenata, možda je važnije smanjiti rizik pojave ili pogoršanja refraktarnosti na transfuzije trombocita. Svakog pacijenta treba posmatarati pojedinačno, izbegavati nepotrebno izlaganje transfuzijama i posebnu pažnju dati drugim suportivnim merama, što uključuje izbegavanje preparata koji sadrže u sebi aspirin i COX-1 inhibitore, dijetetske suplemente koji sadrže riblje ulje ili beli luk, održavanje koncentracije hemoglobina iznad 11 g/dl.

e)       Transfuzije trombocita kod pacijenata sa autoimunom trombocitopenijom: Generalno su bez efekta jer se transfundovani trombociti vrlo brzo uklanjaju iz cirkulacije pacijenta. Profilaktički su potpuno bez koristi. Međutim, kod pacijenata sa težim krvarenjem koji istovremeno primaju osnovnu terapiju (i.v. metilprednizolon ili drugi kortikopreparati, i.v. IgG) transfuzije koncentrata trombocita su od vitalne važnosti i to u jakoj velikoj dozi.

f)         Transfuzije trombocita kod pacijenata sa stečenim oštećenjima funkcije trombocita:

-            Krvarenje kod pacijenata koji su na antiagregacionoj terapiji, profilaktička primena kod pacijenata koji se operišu a jesu na antiagregacionoj terapiji. Pacijente koji se pripremaju za elektivne hirurške procedure, a na terapiji su aspirinom i/ili klopidogrelom treba pratiti prethodno najmanje 2 nedelje i ukoliko je moguće obustavati terapiju 5-7 dana pre intervencije. Antiagregacionu terapiju ne treba prekidati u perioperativnom periodu ukoliko se radi o kardiohirurškim intervencijama ili postoji visok rizik za kardiovaskularne događaje (npr. skora ugradnja koronarnog stenta – 6 nedelja za čist metalni stent i 12 nedelja za stent sa lekom). U tim slučajevima neophodno je rezervisati koncentrate trombocita pre hirurške intervencije i primeniti ih ukoliko postoji dokaz o većem krvarenju iz malih krvnih sudova u toku ili nakon operacije.

-            Krvarenje kod pacijenata sa uremijom. Uremija izaziva oštećenje trombocitne funkcije koje može dovesti do krvarenja. Neophodna je transfuzija koncentrata eritrocita (ili eritropoetin) dok se ne dostigne Hct od 0,30 (Hgb 11 g/dL), primena DDAVP-a, dijaliza, konjugovani estrogeni i transfuzija krioprecipitata.

-            Pacijenti kod kojih se radi kardiopulmonalni bypass. Kardiopulmonalni bypass izaziva oštećenje funkcije trombocita koje jednim delom može da se prevenira anti-fibrinoliticima. Profilaktički se ne primenjuju transfuzije trombocita, ali mogu biti korisne kod postojanja mikrovaskularnih krvarenja nakon završene interevncije. U tom slučaju tromboelstografija je jako značajna za merenje terapijskog efekta transfuzije i određivanje transfuzijskog protokola.

-            Oboljenja jetre i transplantacija jetre. Kod akutnog oštećenja jetre treba transfundovati trombocite ako je broj trombocita manji od 20 x 109/L ili postoji petehijalno krvarenje. Kod hroničnog oboljenje jetre profilaktičke transfuzije trombocita se primenjuju kada je broj manji od 10 x 109/L ili manji od 20 x 109/L pre dijagnostičkih ili terapijskih intervencija. Kod transplantacije jetre potrebe za transfuzijama koncentrata trombocita treba usaglasiti sa rezultatima tromboelastografije.

g)       Transfuzije trombocita kod pacijenata sa urođenim poremećajima trombocita: Treba izbegavati nepotrebno izlaganje transfuzijama trombocita jer mogu izazvati aloimunizaciju na glikoproteine koji nedostaju ili HLA antigene, što bi ozbiljno ugrozilo buduće transfuzije neophodne kod životno ugrožavajućih krvarenja. Zato je neophodno da pacijenti sa ovim oboljenjima, kao što su Glanzmannova trombastenija ili Bernard-Solierov sindrom primaju transfuzije HLA-tipiziranih trombocita. Dokazano je da kod pacijenata kod kojih postoje dokazana antitela na trombocitne glikoproteine ili HLA antigene veliku efikasnost pokazuje i rekombinantni faktor VII (rVIIa). Kod manjih krvarenja treba primeniti traneksamičnu kisleinu i/ili DDAVP.

h) Transfuzije trombocita kod masivnih krvarenja: Neophodne zajedno sa transfuzijom ostalih produkata krvi, prema usvojenim protokolima (broj trombocita veći od 50 x 109/L). Proaktivni pristup podrazumeva transfuziju krvnih komponenti na sledeći način:



i)         Transfuzije trombocita kod dece i novorođenčadi do 4 meseca starosti: Transfuzija koncentrata trombocita kod dece van neonatalnog perioda je identična kao kod odraslih. Za manju decu doza je 15 ml/kg TT, a doza za odrasle (3 x 1011 trombocita u 300 ml) odgovara za 20 kg TT. Profilaktičke transfuzije koncentrata trombocita kod novorođenčeta do 4 meseca starosti treba primeniti ukoliko je broj trombocita:

-            manji od 20-30 x 109/L, kod klinički stabilnog novorođenčeta rođenog prevremeno ili u terminu koje ne krvari;

-            manji od 30 x 109/L kod bolesnog novorođenčeta rođenog prevremeno ili u terminu koje ne krvari. To je i najmanji broj trombocita kod novorođenčeta sa fetalnom/neonatalnom aloimunom trombocitopenijom;

-            manji od 50 x 109/L kod prevremeno ili u terminu rođenog novorođenčeta koje krvari, u prvoj nedelji života kod veoma malog prevremeno rođenog novorođenčeta i za izvođenje invazivnih procedura;

-            50-100 x 109/L, kod klinički nestabilnog novorođenčeta, kod postojanja DIK-a, masivnog krvarenja ili većih hirurških intervencija;

-            manji od 100 x 109/L kod ECMO (ekstrakorporalne membranske oksigenacije).

j)         Transfuzije trombocita nakon trombolitičke terapije kod moždanog udara: Intrakranijalna ili hemoragije neke druge lokalizacije je najčešća komplikacija terapijske primene rTPA (rekombinantni faktor aktivatora plazminogena – Alteplase) kod moždanog udara. Neohodna je primena traneksamične kiseline, koncentrata fibrinogena ili krioprecipitata (željeni nivo fibrinogena je 1,0 g/L), a nakon toga transfuzija koncentrata trombocita (dokazano je da plazmin izaziva oštećenje membrane trombocita in vitro).

 

Trombocite za transfuziju treba dozirati prema utvrđenom standardu – 1 doza/10 kg TT, što podrazumeva standardnu dozu od 4-6 koncentrata trombocita pripremljenih iz jedinica cele krvi odnosno jedan koncentrat afereznih trombocita. Ne postoji ni jedan dokaz da povećanje doze trombocita za transfuziju (npr. udvostručenje) u odnosu na standardnu terapijsku dozu izaziva dodatni terapijski efekat u profilaksi ili terapiji krvarenja, osim kod ozbiljnih krvarenja kod pacijenata sa autoimunom trombocitopenijom, gde se preporučuje primena čak 4 terapijske doze. S druge strane, dokazano je da povećanje doze trombocita povećava rizik za nastanak TRALI-ja, bakterijske sepse i drugih neželjenih efekata transfuzije.

Kontraindikacije za transfuziju koncentrata trombocita su:

 

1.      Trombotična trombocitopenijska purpura (TTP) ili heparinom uzrokovana trombocitopenija (HIT) – postoji rizik fatalne tromboze.

2.      Aloimuna trombocitopenija (velike doze trombocita, i.v. Ig i visoke doze kortikosteroida samo u slučaju životno ugrožavajućih krvarenja).

3.      IgA deficijencija sa prethodnom istorijom alergijske ili anafilaktičke reakcije na plazmatske produkte.

 

 

Terapijska efikasnost transfuzije koncentrata trombocita

 

Može se utvrditi in vivo na osnovu kliničke slike odnosno zaustavljanja krvarenja i in vitro proračunom porasta korigovanog broja trombocita (KBT) jedan sat ili 24 h posle transfuzije ili redje na osnovu normalizacije vremena krvarenja. KBT posle jednog sata treba da iznosi oko 7 x 103 ml po jedinici koncentrovanih trombocita, a posle 24 sata 4,5 x 103 ml po jedinici koncentrovanih trombocita. Izračunava se pomoću sledeće formule:

 

              porast broja trombocita (po ml) x površina tela (m2)

KBT = -------------------------------------------------------------------------

                    broj transfundovanih trombocita ( x 1011)

 

Kod odraslog pacijenta telesne mase 70 kg transfuzija terapijske doze trombocita prosečno podiže broj trombocita za 20−40 x 109/L.

 

Neželjene reakcije koje prate transfuziju koncentrata trombocita

 

Transfuzija koncentrata trombocita je bezbedna i kod postojanja jasnih indikacija korist-rizik odnos je u korist transfuzije. Nepotrebne transfuzije ili povećanje doze trombocita povećava rizik koji se može ispoljiti u vidu neželjenih rekcija transfuzije, kao što su:

a.       Febrilna transfuzijska reakcija. Česta i neprijatna, izazvana citokinima (IL-1β i IL-6) koji se oslobađaju tokom pripreme i skladištenja koncentrata trombocita ili anti-HLA antitelima primaoca koja reaguju sa HLA antigenima na trombocitima davaoca. Najčešće se javlja pri kraju ili nakon transfuzije i simptomi se povlače nakon primene paracetamola. Očekuje se da će upotreba aditivnog rastvora za skladištenje trombocita značajno smanjiti incidencu pojave febrilne transfuzijske reakcije.

b.      Alergijska reakcija i urtikarija. Osip i svrab su relativno česte komplikacije koje nastaju zbog stvaranja IgE ili IgG antitela u cirkulaciji pacijenta kao odgovor na proteine plazme, lekove ili metabolite u plazmi davaoca. Neophodna je primena antihistamika i premedikacija za kasnije transfuzije.

c.       Aloimunizacija. Politransfundovani pacijenti mogu razviti antitela na antigene na trombocitima ili rezidualnim leukocitima (HLA ili HPA antigeni) što dovodi do neadekvatnog terapijskog odgovora na sledeće transfuzije trombocita (rezistencija). Treba izbegavati primenu nepotrebnih transfuzija, a ukoliko se razvije rezistencija (refraktarnost) na transfuziju trombocita primeniti HLA- i/ili HPA-tipizirane trombocite.

d.      Transfuzijom uzrokovano preoptrerećenje cirkulacije (TACO). Trombociti resuspendovani u plazmi zadržavaju svoj puni volumen u intravaskularnom prostoru, dok trombociti resuspendovani u aditivnom rastvoru sadrže oko 60 % kristaloida u svojoj zapremini, pa se očekuje da će jedan deo biti redistribuiran ekstravaskularno. Najčešće se javlja oštećenje levog srca i zahteva transfuziju u što dužem vremenskom periodu (oko 4 h) uz preventivnu primenu diuretika i standardnu terapiju u stanjima cirkulatornog preopterećenja. 

e.       Akutno oštećenje pluća uzrokovano transfuzijom (TRALI). Izazvano anti-leukocitnim antitelima u plazmi davaoca, incidenca smanjena na 1:50.000 transfuzija koncentrata trombocita. Klinički se manifestuje dispnejom i neproduktivnim kašljem, najćešće unutar 6 h od transfuzije, groznicom i hipotenzijom. Stopa mortaliteta je visoka, te je neophodna brza i adekvatna terapija u jedinicama intenzivne nege. Diuretici i kortikosteroidi su bez efekta.

f.        Bakterijska infekcija. Obzirom da se koncentrati trombocita čuvaju na sobnoj temperaturi (22±2°C) bakterije prisutne na koži na mestu venepunkcije davaoca ili usled asimptomatske bakterijemije davaoca mogu lako da proliferišu i izbegnu detekciju. Smrtni ishod kao posledica bakterijske sepse nastaje u 1:250.000 do 1:500.000 transfuzija koncentrata trombocita, dok sepsa nastaje u 1:70.000 do 1:85.000 transfuzija. Klinički se manifestuje jezom, drhtavicom i hipotenzijom i diferencijalno dijagnostički treba isključiti hemolitičku transfuzijsku reakciju i anafilaktički šok. Ukoliko se posumnja na razvoj baktersijske sepse važno je odmah uključiti terapiju ne čekajući rezultate daljih ispitivanja, prema utvrđenim protokolima za kombinovanu terapiju ozbiljne Gram pozitivne i Gram negativne infekcije kod neutropeničnih pacijenata.

g.       Posttransfuzijska purpura. Javlja se retko, kao posledica senzibilizacije na specifične antigene trombocita prethodnim transfuzijama ili trudnoćom. Terapija podrazumeva primenu iv.v. IgG i transfuzije tipiziranih trombocita.

h.      Akutna trombocitna tromboza. Javlja se kod pacijenata sa TTP-om ili HIT-om i zato trombociti kod ovih pacijenata treba da se transfunduju kao poslednja terapija izbora kod teških životno ugrožavajućih krvarenja.

i.         Virusna infekcija. Procenjeni rizik transmisije virusa transfuzijom trombocita je nizak i iznosi 1:750.000 (aferezni trombociti) i 1:187.000 (pulirani trombociti) za hepatitis B, 1:9 miliona (aferezni trombociti) i 1:2,25 miliona (pulirani trombociti) za HIV, 1:20,7 miliona (aferezni trombociti) i 1:5,2 miliona (pulirani trombociti) za HCV. Postoji nizak rizik prenosa i drugih virusa, kao što su parvovirus B19, virus zapadnog Nila, denga i Ckikungunya virus.

j.         Bolest kalema protiv domaćina (GvHD). Gotovo uvek sa fatalnim ishodom, uzrokovana T-limfocitima prisutnim u transfundovanom koncentratu, posebno kod imunokompromitovanih pacijenata, kao što su oni sa Hodgkinovim limfomom, urođenim poremećajima imuniteta, pre i nakon transplantacije matičnih ćelija hematopoeze, kod pacijenata koji su na terapiji purinskim analozima i imunosupresivnim agensima novije generacije (posebno anti CD52-alemtuzumab). Prevencija podrazumeva zračenje koncentrata sa 25Gy gama iradijacijom.